ANNEXES
Annexes comptables
Soins de ville compris dans l’ONDAM : 729 117 024,69€ (+3%)
Les hausses significatives
+ 13% sur les indemnités journalières (impact IJ COVID)
+ 9% sur les médicaments
+ 8% sur les transports
Les baisses significatives
– 25% sur les autres honoraires (liée à la baisse de la vaccination COVID et à la baisse des indemnités de perte de revenu aux professionnels de santé dans le cadre du COVID)
– 26% sur la biologie (lié au ralentissement des tests COVID)
Soins en établissements : 895 413 259,91€ (+5%)
Fait significatifs
- réforme des urgences et de la psychiatrie
- campagne tarifaire 2022 : impact +4,2% sur les établissements publics et +1,2% sur les cliniques privées
- garantie de financement 2022 : impact +7% sur le public
- forte augmentation des forfaits IFAQ (incitation financière à la qualité)
- réforme du financement des activités de médecine
- engagement maternité pour les femmes enceintes à plus de 45 minutes d’une maternité (hébergement temporaire non médicalisé en proximité de la maternité + prise en charge des transports
Charges hors ONDAM : 104 023 370,42€ (+8%)
Les principales hausses
+ 70% sur les indemnités journalières paternité (allongement du congé paternité et fractionnement possible)
+ 22% sur les prestations décès
+ 58% sur les conventions internationales
Les principales baisses
pas de baisse significative impactante
Charges de gestion administrative
Évolutions significatives
+ 52% sur les achats (augmentation liée à l’équipement pour la sobriété énergétique)
+ 22% sur les services extérieurs (augmentation liée à des réparations et contrats d’assurance)
+ 26% sur les autres services extérieurs (emploi d’agents intérimaires)
+ 15% sur les autres charges de gestion courante
– 7% sur les charges de personnel
– 8% sur les impôts et taxes
– 13% sur les dotations aux amortissements
Annexes juridiques
| Affaires en cours au 1er janvier 2022 | affaires reçues en 2022 | affaires terminées en 2022 | affaires en cours au 31/12/2022 | |
|---|---|---|---|---|
| Contentieux général AS | 445 | 983 | 916 | 512 |
| pré-contentieux (CRA) | 374 | 902 | 857 | 419 |
| juridictions | 71 | 81 | 59 | 93 |
| Contentieux général AT | 319 | 351 | 355 | 315 |
| pré-contentieux (CRA) | 79 | 216 | 221 | 74 |
| juridictions | 240 | 135 | 134 | 241 |
| Contentieux technique AS | 33 | 147 | 101 | 79 |
| pré-contentieux (CMRA) | 17 | 143 | 84 | 76 |
| juridictions | 16 | 4 | 17 | 3 |
| Contentieux technique AT | 158 | 348 | 229 | 277 |
| pré-contentieux (CMRA) | 43 | 270 | 138 | 175 |
| juridictions | 115 | 78 | 91 | 102 |
En 2022, la CPAM a reçu 1829 saisines en contentieux. Le nombre de saisine est en constante (10 % de plus que l’année dernière).
Les principaux motifs de contestations sur lesquels des décisions ont été prises en CRA en 2022 concernent des dossiers d’indus (25 %), d’accident du travail ou maladie professionnelle (18 %), de frais de transports (14 %), de Complémentaire santé Solidaire (13 %) et les indemnités journalières (10 %).
Les principaux motifs de contestations sur lesquelles des décisions ont été prises en CMRA en 2022 concernent les nouvelles voies de recours (recours préalables formés par l’assuré à l’encontre des décisions des caisses relevant du champ de l’ex expertise médicale : + de 50 %).
Les principaux motifs de contestations sur lesquels les juridictions ont statué en 2021 concernent les dossiers d’accident du travail ou maladie professionnelle (75 %).
Taux de confirmation des décisions en juridiction
Contentieux général : 73%
Contentieux technique : 54%
Les types de dossiers sur lesquels portent les principales décisions défavorables portent sur les rentes AT (taux IP), la matérialité AT et les conditions de prise en charge des maladies professionnelles.
La lutte contre la fraude
Même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, elle doit être condamnée et traquée. C’est l’engagement de l’Assurance Maladie au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (1,74 milliard d’euros dans le Doubs) et du déficit de la branche maladie (21 milliards d’euros en 2022).
Principales actions contentieuses
- 72 lettres de rappel à la réglementation,
- 26 pénalités prononcées envers des assurés, infirmiers et kinés pour un montant total de 22 805,15€,
- 25 avertissements,
- 1 signalements art. 40 auprès du procureur,
- 2 plaintes pénales.
Préjudices subis
Préjudices évités
Le préjudice évité a été calculé en fonction de méthodes forfaitaires.
Pour la catégorie « médecins », un seul dossier est concerné et porte sur un médecin qui n’a pas respecté son interdiction d’exercer.
Etablissements
Pour les établissements le seul grief retenu correspond à des facturations d’actes déjà inclus dans le forfait de fonctionnement de l’établissement.
Les cibles mises en cause et leur impact en préjudice subi
Les cibles mises en cause et leur impact en préjudice évité
| Objectif cible | Objectif socle | Réalisé | |
|---|---|---|---|
| Préjudices subis (en euros) | 1 037 700 | 518 850 | 1 045 676 |
| Préjudices évités (en euros) | 363 300 | 90 825 | 510 676 |
| Taux de suites contentieuses | 66% | 54% | 62,5% |
Indemnités journalières
L’année 2022 fut encore marquée par l’épidémie de Covid avec des incidences toujours très significatives sur l’activité d’indemnisation des arrêts de travail, rythmées par l’effet des différentes vagues :
- 5ème vague de novembre 2021 à janvier 2022
- 6ème vague en mars et avril 2022
- 7ème vague au printemps 2022
- 8ème vague en septembre 2022
- 9ème vague en novembre 2022.
Sur la période du 01/01/22 au 31/12/22 les décomptes (concerne les revenus de remplacement versés par l’organisme) ont évolué à la hausse pour tous les risques :
- Maladie : 339 600 contre 281 776 en 2021
- AT : 34 896 contre 30 826 en 2021
- Maternité : 31 650 contre 30 124 en 2021
Globalement, c’est une hausse de presque 18 % des décomptes (406 495 contre 345 627 en 2021).
Le stock de dossiers a connu un pic très important fin de semaine 13 avec 26 881 dossiers à traiter.
Cette situation a engendré une situation compliquée également du côté du front-office (accueil physique, accueil téléphonique et courriels).
L’année 2022 se termine avec un stock de 13 058 dossiers. A noter qu’une situation à jour pour le service serait un stock d’environ 5 000 Dossiers.
Le délai moyen de règlement de la 1ère IJ pour les travailleurs salariés est de 36,7 jours sur l’ensemble de l’année avec un délai de 25,8 jours en février 2022 (le minimum) et de 54,7 jours en juin 2022 (le maximum).
Le délai moyen de règlement de la 1ère IJ pour les travailleurs indépendant est de 13,6 jours sur l’année 2022.
Faits marquants :
- Des téléservices ouverts sur declare.ameli.fr pour les assurés et les employeurs, pour les cas contacts, les personnes vulnérables, les parents d’enfants positifs (P0), les patients positifs (P0).
- Mutualisation des Plateformes contact tracing afin de rationaliser le traitement des dossiers.
- L’année 2022 est marquée par une hausse globale de l’activité IJ avec une hausse de nombre d’IJ réglées de 11,06 % pour un nombre d’assurés ayant reçus une IJ en cours d’année en hausse de 35,59 % et un montant versé en hausse de 12,42%.
- Une adaptation de l’organisation du service IJ et accompagnement des employeurs pour répondre à l’augmentation d’activité tout en limitant la dégradation du service rendu.
- Automatisation des traitements des congés paternité par une offre de service proposée par la CPAM du Vaucluse depuis juillet 2022 permettant une simplification des démarches employeurs
- Développement des interactions avec les URSSAF afin de favoriser la prise en charge des travailleurs indépendants sur le versant indemnisation et relation-client : Déploiement d’un téléservice « mes démarches simplifiées » pour demander une étude complémentaire d’un dossier par le TI ; le portail partenaires pour fluidifier les échanges Cpam/Urssaf.
- Amélioration des délais de traitement pour les praticiens et auxiliaires médicaux depui mai 2022.
- Suite à la refonte des Cerfa, la gestion des prescriptions d’arrêt de travail AT/MP est reprise au niveau du pôle IJ AT depuis début 2022. La charge de travail estimée est de 1,5 Etp. Elle était auparavant gérée au niveau du service reconnaissance AT/MP.
- Des mesures de simplification réglementaires en lien avec la crise sanitaire et le PCA gestion crise covid 19. Exemple : simplification des périodes de référence des salaires.
- Déploiement de la DSN au 01/01/22 pour les Employeurs publics (Collectivités territoriales par exemple).
- Volet indemnités journalières – IJ réglées du 1 janvier au 31 décembre 2022
| Indemnisation des arrêts de travail Données 2022 | Nombre d’IJ réglées | Nombre d’assurés concernés | Montants versés | Évolution 2022 / 2021 | Commentaires |
|---|---|---|---|---|---|
| Arrêts de travail risque maladie | 2 572 156 | 76 701 | 83 309 771 € | +12,91% sur le nombre d’IJ réglées | Une hausse globale de l’activité, reflet de la situation de la crise épidémique. La progression la plus importante concerne les arrêts d’une durée inférieure à 1 mois. Nouveauté ! Versement d’IJ en cas d’arrêt de travail maladie pour les professionnels de santé et professions libérales à compter du 1er juillet 2021. Cette mesure produit en 2022 ses effets sur une année pleine pour la première fois. |
| Arrêts de travail risque AT/MP | 401 867 | 5 314 | 20 096 280 € | +3,21% sur le nombre d’IJ réglées | Une progression de l’activité qui profite surtout aux arrêts supérieurs à un et à trois mois |
| Congés maternité, paternité, adoption | Maternité : 364 654 Paternité : 52 593 | Maternité : 3529 Paternité : 2 471 | Maternité : 19 053 195 € Paternité : 3 416 418 € | Maternité : +2,30% sur le nombre d’IJ réglées Paternité : +77,96 % sur le nombre d’IJ réglées | Nouveauté ! : évolution du congé de paternité et d’accueil de l’enfant au 1er juillet 2021, pour les salariés et TI, dont la durée passe de 11 à 25 jours pour la naissance d’un enfant. Si les bénéficiaires d’un congé de maternité diminuent légèrement (2,91%), le volume d’IJ versées au titre du congé de paternité et d’accueil de l’enfant progresse à hauteur de +78%, en raison de l’évolution de la réglementation au 1er juillet 2021 |
| Total | 3 394 270 | 88 015 | 125 875 664€ | Évolution à la hausse des dépenses et du nombre d’assurés concernés |
Service reconnaissance AT/MP
Activité mutualisée 2022 : Doubs – Haute-Saône (sauf enquêtes AT/MP pour les assurés de Haute-Saône) *
| Périmètre / type de sinistre | Nombre de déclarations reçues en 2022 | Evolution | Taux de reconnaissance 2022 | Nombre d’enquêtes |
|---|---|---|---|---|
| Doubs – AT (AT/TR) | 6446 | -6.39 % / 2021 +5.62 % / 2020 | 93.58 % | 53 |
| Doubs - MP | 483 | -2.03 % / 2021 +24.16 % / 2020 | 65.84 % | 139 |
| Total dossiers pour assurés du Doubs | 6929 | -6.1 % / 2021 +6.73 % / 2020 | 91.64 % | 192 |
| Haute-Saône – AT (AT/TR) | 3481 | -4.45 % / 2021 +6.1 % / 2020 | 92.27 % | 21 |
| Haute-Saône - MP | 323 | -9.27 % / 2021 -0.61 %/ 2020 | 67.8 % | 125 |
| Total dossiers pour assurés de Haute-Saône | 3804 | -4.88 % / 2021 -5.49 % / 2020 | 90.19 % | 146 |
| Total dossiers gérés par la Cpam du Doubs | 10 733 | -5.67 % / 2021 +6.29 % / 2020 | 91.13 % | 338 (hors 70 *) |
Commentaires
Par rapport à l’année 2021 :
Une baisse globale d’activité de -5% tant sur les dossiers déclarés en accidents du travail ou accidents de trajets qu’en maladies professionnelles
Une baisse conséquente du nombre d’enquêtes réalisées suite aux évolutions réglementaires et à la mise en œuvre de mesures régionales d’harmonisation :
-61.21% d’enquêtes pour la CPAM du Doubs
-50.84% pour la CPAM de Haute-Saône
Mais un taux de reconnaissance qui reste globalement stable et similaire en AT et en MP sur les deux CPAM
Gestion des rentes AT/MP pour le compte des 8 départements de Bourgogne Franche-Comté
Taux de dossiers traités dans les délais (objectif 82% sous 45 jours) en 2022 en BFC : 84,47 %
Évolutions en région :
| Cote d'Or | Doubs | Jura | Nièvre | Haute-Saône | Saône et Loire | Yonne | T Belfort | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rentes en cours 2022 | 8558 | 7435 | 5485 | 4665 | 4394 | 13694 | 8399 | 1789 |
| Evolution nbre | 53 | -155 | 62 | 11 | -47 | 6 | -6 | -61 |
| Evolution % | 0,62% | -2,04% | 1,14% | 0,24% | -1,06% | 0,04% | -0,07% | -3,30% |
| Dépenses 2022 | 28 294 619,00 € | 27 400 298,00 € | 17 939 587,00 € | 15 338 784,00 € | 14 348 672,00 € | 50 300 850,00 € | 25 732 061,00 € | 6 920 372,00 € |
| Evolution en € | 1 441 133,00 € | 451 977,00 € | 718 616,00 € | 567 927,00 € | 135 097,00 € | 1 082 868,00 € | 702 665,00 € | -29 890,00 € |
| Evolution % | 5,37% | 1,68% | 4,17% | 3,84% | 0,95% | 2,20% | 2,81% | -0,43% |
| BFC | |||
|---|---|---|---|
| Rentes en cours 2022 | 54419 | Dépenses 2022 | 186 275 243,00 € |
| Evolution nbre | -137 | Evolution en € | 5 070 393,00 € |
| Evolution % | -0,25% | Evolution % | 2,80% |
Nous constatons une hausse de 2,8% des dépenses en 2022 malgré la baisse de 0,25% du nombre de rentes en cours par rapport à 2021.
Cela s’explique par la parution de deux instructions ministérielles relatives à la revalorisation des montants de rentes AT/MP en 2022 : +1,8% au 01/04/2022 et +4% au 01/07/2022.
Répartition en nombre et en dépenses :
